头痛的临床诊断

头痛的临床诊断 头部的痛敏结构 1、对疼痛敏感的颅内结构静脉窦以及引流到静脉窦的皮层静脉。颅底部便脑膜。支 配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和脑膜中动脉。组成颅底动脉环的大动脉。三叉、舌咽、迷 走神经及其神经节。颈2-3神经。 2、对疼痛敏感的颅外结构头皮、皮下组织。颅外动脉。鼻腔和鼻旁的粘膜。外耳和 中耳。牙。面部和颈部肌肉。 脑幕上部rh三叉神经支配，该区域病变主要引起血部、额部、颖部及顶前部疼痛。小脑 幕下部（颅后凹）rlr舌咽、迷走神经和颈2-3神经支配，该区域病变主耍引起枕部、耳后 及耳咽部的疼痛。脑组织木身无感觉神经分布，人多数碾脑膜、软脑膜、脑室管膜、脉络从、 软脑牍静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少右感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部 的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经活动障碍都可引起疼痛。头颈部肌肉持续性收 缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常 见原因O 头 痛 头痛（headache）是临床上最常见的症状之一，据统计，约50的神经科就诊病人都 主诉头痛，约90的健康人在一牛中都曾有过头痛症状。 头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，而部疼痛不包括在内。 一、病因 1、颅内病变如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内 高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起。 2、功能性或精神性疾病如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收 缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛。 3、全身疾病如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作Z后，鼻窦炎、弱 视和屈光不正、使用血管扩张药厉也可引起头痛。 （1）发热几乎所有伴有发热的全身或局部感染性疾病都能引起头痛，发热本身使代 射加快，脑血流量增加，感染的毒素使颅内外血管扩张，都是造成头痛的原因。在感染性疾 病好转后数天内，头痛才逐渐消失。 （2）缺氧动脉血氧张力降低可引起脑血流量反射性增加而产生头痛。一氧化碳中毒 时，头痛明显。 （3）代谢产物的积蓄在各种内脏疾病时，如肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等，由于二 氧化碳的积聚，血氨的升高以及尿索氮的增加都会引起头痛。有的可能因为脑血管扩张，脑 血流量增加；有的可能因为毒素直接刺激所致。 （4）酒醉后头痛在大量饮酒的次日清晨出现弥漫性搏动性头痛，系因脑血筲扩张所 造成。慢性酒精中毒者很少发生头痛。 （5）血液病严重贫血可致头痛，可能因脑血管阻力降低引起脑血流量增加之故，有 的病人合并颅内压增高，更加剧头痛。 二、发病机制非常复杂。 颅内疾患引起头痛的对能机制1、对疼痛做感性结构直接或间接的牵拉2、颅内动脉 的扩张或牵拉3、头部疼痛敏感性结构的炎症4、脑脊液引流受阻，导致脑室内压力增高， 致使疼痛敏感性结构扭曲；5、颅内肿物对脑神经和脊神经的直接压迫 颅外疾病引起头痛的可能机制1、颅外血管的痉挛或扩张2、头皮和颈部肌肉持久性 收缩或痉挛3、眼眶、鼻腔、鼻旁窦、耳道、才髄腔内压力的变化4、颅外疼痛敏感性结构 的炎症。这些机理可单独或混合存在。 三、疼痛的传导途径 1、幕上结构引起的头痛常由三叉神经感受，疼痛位于头顶到两耳道垂直连线的前方。 2、颅后窝结构引起的头痛多半山舌咽、迷走神经或上颈段神经根感受，疼痛位于头顶到 两耳道垂直连线的后方。 3、矢状窦后半部或横窦上部引起的头痛常由三叉神经第一支传导到额部和眶后。 4、从幕上结构到耳或额领区的疼痛还可由而神经的正中神经所传导。 ※临床上为什么上颈段的病变会引起头痛 答市于以下的神经连接方式（1）三叉神经脊髓束和脊髓束核系从脑桥下降到颈髓上 部两个节段，并和面、舌咽和迷走神经有联系。（2）颈1〜3脊神经后根进入脊髓后，与三 叉神经脊髓束核有突触联系，第二级神经元跨过中线，终止于对侧的脊髓后角。 四、临床表现 人在一生中第一次发生的急性头痛有许多可能的原因。急性发作的剧烈头痛，如果随之 有意识障碍或神经系统体征，应考虑蛛网膜卞腔出血、脑出血或脑牍炎的可能性。一般来说, 先发热后有剧烈头痛以脑膜炎居多，先剧烈头痛后发热则以蛛网膜下腔出血常见。 如果50岁以后才有第一次剧烈头痛发作，则偏头痛、紧张性头痛或精神心理障碍的可能性 要小些。老年人如有脑膜炎或蛛网膜下腔出血，头痛不一定明显，脑膜刺激征也不一定呈阳 性，但意识障碍很突岀。 反复发作的或持续性的头痛，要想到颅内肿物、脑膜炎症或颅内动脉炎的可能性。 1、一天Z内头痛发作的时间往往和头痛的原因有关高血压性头痛常见于清晨醒來时; 颅内占位性病变和偏头痛所引起的头痛往往在早晨发作;从集性头痛所引起的头痛则多在夜 间发作，使病人从睡梦中痛醒；额窦炎引起的头痛常在清晨发作；上颌窦炎的头痛多见于下 午；慢性鼻窦炎并不导致持续性头痛；紧张性头痛往往和吋间无关，但有些病人愈到下午头 痛愈重，到晚上唾眠前又减轻，也有些病人从早到晚都头痛。 2、头痛的部位有一定的意义 偏头痛在不同的发作期部位也不同，2/3病人为单侧性，1/3为双侧性，往往位于双颖部、 前额部或眼眶后。 颅内占位性病变的头痛多半位于一侧，但有时也会导致谋诊，因为头痛侧不一定就是肿 瘤所存的一侧。 -般说來，颅后窝肿瘤头痛多位于后枕和颈部；幕上肿瘤的头痛多位于颈、颍、顶部。 鼻旁窦、牙、眼或上颈部椎间盘的病变所导致的头痛常为局灶性，但也不是严格的位于病变 部位，有时可有牵涉性痛。 3、头痛的性质 血管源性的头痛，不论是偏头痛的血管扩张，还是由高血压或发烧所致，都有搏动性、 跳动样的头痛。神经痛性头痛，常常是一过性刀割样、烧灼样、难以忍受的剧痛。颅内肿瘤 的头痛，早期呈间歇性，晚期才变为持续性。紧张性头痛则为持续性的紧箍感、重压感或沉 重感，不会有搏动性头痛。 4、头痛的严重程度不一定和病变相一致颅内肿瘤只有中等程度的头痛；焦虑性头痛 则剧痛难忍；突然发生的剧烈头痛，常提示为蛛网膜下腔出血。 5、伴随的症状往往对明确病因或鉴别头痛类型有帮助 颅内肿瘤时，头痛多伴有神经系统阳性体征，不过浸润性的胶质瘤因为不侵犯大的血管，往 往不出现头痛，直到晚期才有头痛。脑膜瘤床迫脑实质会产生抽搐、局灶性脑症状或进行性 智力减退，而且症状可在头痛之前就出现。慢性破膜下血肿儿乎都有明显头痛，因为逐渐扩 展的血肿会使脑组织向下移位，刺激疼痛敏感性结构。脑转移瘤常伴有头痛，但不一定呈持 续性的剧痛。脑膜肿瘤的头痛频度更高，可在其它症状出现询数月即已存在。 6、粘神因素和心理压力能导致头痛 在作出这类诊断Z前，必须明确楮神刺激和心理压力的存在，因为光凭神经系统常规检查正 常并不能作出功能性头痛的诊断，只有在情绪障碍或处境闲难与头痛冇接而口密切和关时, 才有助于诊断。 五、头痛的诊断 应遵循以下原则 1、详细询问患者的头痛家族史2、头痛发病的急缓，发作的吋间、性质、部位、缓解 及加重的因素。3、先兆症状及伴发症状等。4、职业、唾眠情况。5、社会心理因素。6、详 细进行体格检杳，并根据个体情况选择合适的辅