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社区居民健康状况调查问卷

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社区居民健康状况调查问卷

社区居民健康状况调查问卷指导语尊敬的厦港社区居民,你好为了探讨社区糖尿病发生发展的危险因素,从而为积极开展糖尿病的早期预防工作提供理论指导,提高人民的生活质量,现有厦门大学医学院 04 级预防医学系调查员拟对贵社区居民进行健康问卷调查。请您如实回答以下问卷中提出的问题。谢谢您的合作一、基本情况1 、2 、性别① 男 ② 女3 、年龄 岁(≥16 岁)4 、您目前的婚姻状况①未婚 ②在婚 ③离异/丧偶 ④其他 5 、您全家每月人均收入是多少①<500 元 ②500~999 元 ③1000~1999 元 ④2000~2999 元⑤3000~3999 元 ⑥4000 元以上6 、文化程度①不识字/识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/中专/技校 ⑤专科/本科及以上7 、工作性质①公务员、企业雇员、事业单位人员 ②农民及民工 ③家务人员④离休/退休 ⑤自由职业者 ⑥无工作 ⑦其他 (是否恰当)8 、劳动强度①轻度劳动 ②中度劳动 ③重度劳动9 、是否具有以下疾病史(可多选。⑥、⑦题仅限已生育女性回答。 )①糖尿病 ②高血压 ③冠心病 ④脑卒中 ⑤高脂血症 ⑥妊娠期糖尿病 ⑦产巨大胎儿(≥4.0kg) ⑧其他 10、是否具有以下疾病家族史①糖尿病 ②高血压 ③其他 ④无(类型)11、您的性格属于①外向型 ②中间型 ③内向型(是否恰当) (急慢性一般)11、是否吸烟① 经常 ② 一般 ③ 偶尔 ④ 否 或已戒12、是否饮酒① 经常 ② 一般 ③ 偶尔 ④ 否 或已戒13、是否饮茶① 经常 ② 一般 ③ 偶尔 ④ 否14、您平均每周能锻炼几天①从来不做 ②1~2 天 ③3~4 天 ④4 天以上 ⑤不清楚15、您平均每天的活动累计有多长时间①<10 分钟 ②10~19 分钟 ③20~29 分钟 ④30 分钟以上 ⑤不清楚16、您平均每天静坐(如办公、上网、看电视等)的时间有多长①<3 小时 ②3~5 小时 ③5~8 小时 ④8 小时以上 ⑤不清楚17、您平均每天的主食摄入量为多少(主要类型面食、米、粗粮)①<200g ②200~300g ③300~400g ④400~500g ⑤500g 以上18、您平均每天的蔬菜摄入量为多少① 较多 ② 一般 ③ 较少 ④ 无(是否恰当)19、您平均每天的水果摄入量为多少① 较多 ② 一般 ③ 较少 ④ 无(是否恰当)20、您平均每天的肉类摄入量为多少① 较多 ② 一般 ③ 较少 ④ 无(是否恰当)21、您平均每天的豆(奶)制品摄入量为多少① 较多 ② 一般 ③ 较少 ④ 无是否喜欢(等级)22、您的日常饮食口味如何① 偏淡 ② 适中 ③ 偏咸23、您是否有偏爱以下几种食物的习惯(可多选。 )①甜品 ②腌制品 ③油脂类 ④以上均无24、您的睡眠质量如何①良好 ②一般 ③较差25、您平时的压力感(具体化)如何①很小 ②较小 ③一般 ④较大 ⑤很大二、体格检查1、您的体重 kg;2、您的身高 cm;3、您的腰围 cm;4、您的臀围 cm;调查员 调查时间 年 月 日

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