浙江省医院等级评审标准三类指标.doc

- 1 - 浙江省医院等级评审标准——三类指标 目 录 一、医院服务管理 （一）开展预约诊疗服务 （二）优化门诊流程，落实便民措施 （三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 （四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 （五）完善医疗保险服务管理 （六）维护患者的合法权益 （七）加强投诉管理 二、患者安全目标 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （五）规范特殊药物的管理，提高用药安全 （六）建立临床“危急值”报告制度 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （八）防范与减少患者压疮发生 （九）主动报告医疗安全（不良）事件 （十）鼓励患者参与医疗安全 三、医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 （四）临床路径管理与持续改进 （五）单病种质量管理与持续改进 （六）门诊管理与持续改进 （七）急诊管理与持续改进 （八）住院诊疗管理与持续改进- 2 - （九）手术治疗管理与持续改进 （十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十一）重症医学管理与持续改进 （十二）传染病管理与持续改进 （十三）康复治疗管理与持续改进 （十四）药事和药物使用管理与持续改进 （十五）临床检验质量管理与持续改进 （十六）病理质量管理与持续改进 （十七）医学影像质量管理与持续改进 （十八）输血质量管理与持续改进 （十九）医院感染管理与持续改进 （二十）介入诊疗质量管理与持续改进 （二十一）血液净化质量管理与持续改进 （二十二）临床营养质量管理与持续改进 （二十三）医用氧舱质量管理与持续改进 （二十四）放射治疗质量管理与持续改进 （二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进 （二十六）病历（案）质量管理与持续改进 四、护理管理与质量持续改进 （一）整体护理与护理管理组织 （二）护理人力资源管理 （三）临床护理管理 （四）护理质量与安全管理 （五）特殊护理单元质量管理与监测 五、综合管理 （一）应急管理 （二）信息与图书管理 （三）财务与价格管理 （四）后勤保障管理 （五）医学装备管理- 3 - 一、改进医院服务管理 （一）开展预约诊疗服务 编号 评审内容 检查要点 实施多种形式的预约诊疗 与分时段服务，对门诊和 出院复诊患者实行中长期 预约。 （1）医院至少有2种以上形式的预约服务； （2）门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约； （3）有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整； （4）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行预约服务。 有预约诊疗工作制度和规 范，有可操作流程，提高 患者预约就诊比例。 （1）有明确管理部门负责预约管理工作； （2）有专人负责预约具体工作； （3）有预约诊疗工作制度和规范流程； （4） 有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息； （5）有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间应提前公告； （6） 不断提高预约就诊比例； （7） 医务人员熟知预约诊疗制度与规范； （8） 有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。 有改善门诊服务、方便患 者就医的绩效考评和分配 政策，支持医务人员从事 晚间门诊和节假日门诊。 （1）医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩； （2）有具体落实上述方案的案例； （3）医院开放假节日门诊，实行无休日门诊； （4）医院开放夜间门诊。 建立与挂钩合作的基层医 疗机构的预约转诊服务 (1) 有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务； (2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记； (3) 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输； (4) 有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。 （二）优化门诊流程，落实便民措施 编号 评审内容 检查要点 优化门诊布局结构， 完善门诊管理制度，落实 便民措施，减少就医等待， 改善患者就医体验。 (1) 门诊流程合理、有序、连贯、便捷； (2) 有门诊管理制度并落实； (3) 有各种便民措施； (4) 有缩短患者等候时间的措施； (5) 门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性； (6) 有“一卡通”信息支持系统，减少就医环节，实行诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 公开出诊信息，保障医务 人员按时出诊。提供咨询 服务，帮助患者有效就诊。 (1) 有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息； (2) 医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者； (3) 有咨询服务，帮助患者有效就诊； (4) 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节； (4) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施。- 4 - 根据门诊就诊患者流 量调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间协调配 合。 (1) 有门诊流量实时监测手段； (2) 有可行的调配医疗资源方案； (3) 有门诊与医技科室协调机制； (4) 门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象； (5) 普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 （三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 编号 评审内容 检查要点 合理配置急诊人力资源， 配备经过专业培训、胜任 急诊工作的医务人员，标 准化配置急救设备和药品。 (1) 有符合《急诊科建设与管理指南》的急诊人力资源配置； (2) 有急诊专业人员专业培训与准入相关制度并落实； (3) 有根据指南要求标准配置急救设备和药品，合理摆放，有序管理，设备完好率100%； (4) 急诊实行24小时开放； (5) 有大规模紧急救援人力调配相关预案； (6) 经过专业培训的固定的急诊医护人员占75%以上； (7) 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。 落实首诊负责制，与120 建立联动协调制度，与挂 钩合作的基层医疗机构建 立急诊、急救转接服务制 度。 (1) 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行； (2) 有急诊与120急救中心联动协调机制； (3) 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制； (4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救； (5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价； (6) 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门 的对接，急诊能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 加强急诊检诊、分诊，及 时救治急危重症患者，有 效分流非急危重症患者。 (1) 有急诊检诊、分诊制度并落实； (2) 有明确的医疗区和支持区； (3) 有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治； 实施急诊分区救治、建立 住院和手术的“绿色通道” ，建立创伤、急性心肌梗 死、脑卒中等重点病种的 急诊服务流程与规范，需 紧急抢救的危重患者可先 就诊后付费，保障患者获 得连贯医疗服务。 (1) 有分区救治，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道； (2) 有急诊及时获取