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头痛的诊断与治疗 福建科大附和院医学属协医 潘晓东 病人头痛病人头痛 , 医生也头痛医生也头痛 -------------- 话说头痛话说头痛 头痛是门诊及急诊头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多最常见的症状和多 见的主诉见的主诉 是许多疾病或某些是许多疾病或某些 致死性疾病的主要致死性疾病的主要 症状之一症状之一 主要内容主要内容 1.1. 头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构 2.2. 头痛分类头痛分类 3.3. 急性、首次发作头痛的的临床评估急性、首次发作头痛的的临床评估 4.4. 复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三 叉神经自主神经性头痛）诊断与防治叉神经自主神经性头痛）诊断与防治 概念概念  头痛头痛 (headache) ：指局限于头颅上半 部即眉弓 / 耳轮上缘和枕外隆突连线上 部位的疼痛  面痛面痛 (Facial pain) ：指眉弓以下、脖 子以上和耳朵以前部位的疼痛 头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构 来自头部的各种感觉传递：来自头部的各种感觉传递： 1.由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上 结构传递到中枢 2.前 3 个颈神经经后颅凹和天幕下结构 传递到中枢 头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构  疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉传导通路损疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉传导通路损 害或不恰当激活所致害或不恰当激活所致  头痛结构：头痛结构：头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑 镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、 软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感  中脑中缝背核刺激中脑中缝背核刺激可引起偏头痛样发作可引起偏头痛样发作 --- 与与 头痛起源有关头痛起源有关 2013 年国际头痛学会将头痛分为年国际头痛学会将头痛分为 14 类类 (ICHD- beta)Ⅲ 原发性头痛原发性头痛 ⑴ ⑴ 偏头痛偏头痛 ⑵ ⑵ 紧张型头痛紧张型头痛 ⑶ ⑶ 三叉神经自主神经三叉神经自主神经 性头痛性头痛 ⑷ ⑷ 其他原发性头痛其他原发性头痛 继发性头痛继发性头痛 ⑴ ⑴ 头和头和 / / 或颈部或颈部外伤或损伤外伤或损伤所致的头痛所致的头痛 ⑵ ⑵ 头和头和 / / 或颈部或颈部血管疾患血管疾患所致的头痛所致的头痛 ⑶ ⑶ 非血管性颅内疾病引起的头痛非血管性颅内疾病引起的头痛 ⑷ ⑷ 某些或某种某些或某种物质戒断物质戒断所致的头痛所致的头痛 ⑸ ⑸ 感染感染所致的头痛所致的头痛 ⑹ ⑹ 代谢代谢疾病所致的头痛疾病所致的头痛 ⑺ ⑺ 头颅、颈部、头颅、颈部、眼、耳、鼻眼、耳、鼻、鼻窦、 、鼻窦、 牙齿、口腔牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 或其他头面部结构疾患 所致的头痛所致的头痛 ⑻ ⑻ 精神精神疾患所致的头痛疾患所致的头痛 ⑼ ⑼ 痛性颅神经病和其它面痛痛性颅神经病和其它面痛 ⑽ ⑽ 其他类头痛其他类头痛 常见头痛原因常见头痛原因 急性、首次发作头痛的临床评估急性、首次发作头痛的临床评估 第一步：全面神经系统检查： 如果 CNS 检查发现异常，应立即 CT 或 MRI 第二步：一般情况评估： 1.血压和尿常规：心血管和肾脏情况 2.检眼镜、眼压和屈光度：眼部情况 3.颈动脉触诊：颈动脉情况 4.头部被动活动和 X 光片：颈椎情况 急性、首次发作头痛的临床评估急性、首次发作头痛的临床评估 第三步：神经心理状况评估：焦虑抑郁量表  慢性头痛常合并焦虑 / 抑郁、双相情感障 碍  抗抑郁药对紧张性头痛和偏头痛预防作用 第四歩：耳部、牙科情况诱发 思维模式思维模式 1 、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性 疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等 2 、是否五官疾病引起，如、是否五官疾病引起，如青光眼青光眼、中耳炎、鼻窦炎、、中耳炎、鼻窦炎、 智齿冠周炎等智齿冠周炎等 3 、是否颅内器质性病，如、是否颅内器质性病，如颅内感染颅内感染、脑瘤、、脑瘤、蛛网膜下蛛网膜下 腔出血、腔出血、硬膜下 / 硬膜外出血等等 4 、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛 、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等） 发病形 式 神经系统检 查 病 因 神经系统异常 （－）（－） 神经系统异常 （（ + ）） 神经系统异常 （－）（－） 神经系统异常 （（ + ）） 蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜 炎等 脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等 血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青 光眼等 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等 颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉 炎等 偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经 痛等 家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏 头痛、症状性三叉神经痛等 紧张型头痛、心因性头痛 脑血管疾病（慢性期）、变形性颈 椎病、脑肿瘤等 脑膜刺激征（（ + ）） 局灶神经体征 （（ + ）） 神经系统异常 （－）（－） 脑膜刺激征（（ + ）） 局灶神经体征 （（ + ）） 神经系统异常 （－）（－） 急性急性 亚急亚急 性性 慢性慢性 （以小时、天为单 位） （以日、周为单 位） （以月、年为单 位） 反复 性 持续 性 头痛的鉴别诊断 有预警意义的头痛有预警意义的头痛 急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y) 新发头痛 头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛 神经系统体检有异常的头痛 有生命危险的急性头痛病因有生命危险的急性头痛病因  颅内出血 – 脑出血 – 蛛网膜下腔出血 – 硬膜下出血  脑膜炎  高血压性脑病  静脉窦血栓 复发性头痛分类和鉴别复发性头痛分类和鉴别  偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛  紧张性头痛紧张性头痛紧张性头痛紧张性头痛  三叉神经自主神经性头痛三叉神经自主神经性头痛 1919 偏头痛（偏头痛（偏头痛（偏头痛（ migrainemigraine ）））） 1.1.1.1.一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患 2.2.2.2.呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声 3.3.3.3.少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆， 4.4.4.4.可有家族史可有家族史可有家族史可有家族史 5.5.5.5.女性患者多于男性。女性患者多于男性。女性患者多于男性。女性患者多于男性。 2020 偏头痛临床特点偏头痛临床特点偏头痛临床特点