ICU患者的镇静镇痛问题详解

山东省千佛山医院 解建 ICU 患者的患者的 镇静、镇痛镇静、镇痛 ICU 的镇静 讨论内容讨论内容 ICU 的镇痛 镇静镇痛并发症 中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志， 2006 ；； 44 （（ 17 ）：）： 1158-1166 应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。 消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减 少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行； 减少不良刺激及交感 NS 的过度兴奋，降低患者代 谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间； 改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对 ICU 不良经历的记 忆和痛苦感受。 ICU 镇静的概念镇静的概念 ICU 患者不良事件发生率患者不良事件发生率 令患者深感痛苦事令患者深感痛苦事 件的比例（件的比例（ % ）） 焦虑 焦虑 55 78 疼痛 疼痛 40 66 缺乏休息 缺乏休息 45 63 不良事件 患者可回忆的 事件（ % ） 口渴 口渴 66 60 气管插管 气管插管 38 57 面罩 面罩 66 52 胃管 胃管 75 47 ICU 不良事件的危害： 不良事件的危害： 加重病情加重病情 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学， 2008 ；； 20 （（ 9 ）：）： 553-7 APACHE II 评分评分 P0.05P0.05 ICU 不良事件的危害： 不良事件的危害： 影响患者预后影响患者预后 0 20 40 60 80 100 有不良经历 无不良经历 94.8 58.4 机械通气时间( h ) 0 5 10 有不良经历无不良经历 7.8 4.7 I C U 留治时间( d ) 中国危重病急救医学，中国危重病急救医学， 2008 ；； 20 （（ 9 ）：）： 553-7 医院环境医院环境——不良事件的主要原因不良事件的主要原因 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 护理操作、监测设备、持续声光的干扰 人工气道的建立及呼吸机的应用，对 患者刺激及影响较大 医生解释问题不当及患者之间的相互 影响 •出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁 等异常心理。 1 、休息睡眠不足、休息睡眠不足 不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果 •疲劳、定向力模糊、易激惹； •持续的高分解代谢状态，病情加重甚至 导致 MODS ； 2 、应激反应加重、应激反应加重 •免疫功能降低。 •呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳； 不实施有效镇静的后果 •心率增快、血压升高，心肌耗氧增加； 13.99 32.6% 5.6% 80 60 40 20 0 3 、导致意外事件的发生、导致意外事件的发生 不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果 焦虑和躁动引发意外拔管焦虑和躁动引发意外拔管 22.2% 气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导 管拔除管拔除 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标和目标 使用镇静药保持患者安全和舒使用镇静药保持患者安全和舒 适是适是 ICU 治疗最基本的环节治疗最基本的环节 ———— 《《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》》 镇静是镇静是 ICU 治疗最基本的环节治疗最基本的环节 镇静应作为镇静应作为 ICU 患者的常规治疗患者的常规治疗 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 , 并不使这些并不使这些 痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此 ，，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为 ICU 内患者的常规治疗内患者的常规治疗 ———— 《《 ICU 患者患者 镇痛镇静治疗指南镇痛镇静治疗指南》》 镇静过度 镇静不足 镇静适度 54% 30.6% 15.4% 在 ICU 有 69% 的患者镇静不当 100 80 60 40 20 0 ICU 镇静的现状镇静的现状 镇静不足并发症镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强； 产生不良记忆； 不能耐受某些特殊治疗； 治疗时间延长。 相关并发症增多； 镇静过度并发症镇静过度并发症 延长机械通气时间； 增加住院时间； 诊断 / 治疗/ 护理费用增加； 掩盖病情变化； 相关并发症增多。 镇静：镇静：削弱机体的自我防御能力； 镇静：镇静：抑制机体基本生命活动； 镇静：镇静：影响机体神经 - 内分泌传导； 镇静：镇静：很难恰如其分； 镇静：镇静：在大多时候往往过“度”； 镇静必须要有评价标准镇静必须要有评价标准—以保证基本适度 。 镇静治疗必须以有监测为前提 如何做到镇静适度？如何做到镇静适度？ 方法方法 1 ：实施镇静程度的评估：实施镇静程度的评估 方法方法 2 ：保持每日唤醒：保持每日唤醒 中美指南是如何描述镇静程度的评估？ 1 、应个体化制定、应个体化制定 ICU 患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（并及时评估镇静效果（ C 级）级） 2 、应选择一个有效的评估方法对镇静程度、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（进行评估（ B 级）级） 3 、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法 中国指南中国指南 运用运用 Ramsay 评分可减少患者的机械通气评分可减少患者的机械通气 时间和时间和 ICU 住院天数住院天数 美国指南美国指南 SAS (Sedation-Agitation Scale) ( 镇静和躁动评分 ) Bruseels(Brussels sedation scale) Ramsay (Ramsay Score) 脑电图双频谱指数 (BIS) 麻醉深度指数 (CSI) 听觉诱发电位指数 (AAI) 镇静程度评估的方法镇静程度评估的方法 客观评价客观评价 主观评价主观评价 镇静评价量表镇静评价量表 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4 级级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5 级级 患者清醒、但仅对指令有反应3 级级 患者入睡，对刺激无任何反应6