河南省基础教育教师培训基地申请表

附件1 河南省基础教育教师培训基地 申请表 申请单位（公章）： 负责人： 统筹管理部门： 负责人： 河南省教育厅 制 二○二三年 — 9 — 填表说明 1.第一部分“负责人”分别为本单位主管教师培训工作的领导和统筹部门的负责人。 2.第二部分“项目统筹管理部门”为本单位相关职能部门，要具有教师培训项目管理经验，能够协调指导本单位项目执行部门开展国培、省培等项目的组织实施工作；“管理团队成员”须为本单位工作人员，管理工作分工包括项目统筹、项目管理、后勤保障等。 3.第七部分“项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况”着重描述申请单位对培训项目的内部管理体制，描述管理部门与各执行部门之间的分工和合作情况。 一、基本情况 申请单位 通讯地址 邮编 负责人姓名 职务 申请单位属性 □ 从事教师教育的普通高等院校 □ 有教师培训经验和专业优势的其他高等院校 □ 中小学校、幼儿园 □ 县级教师培训机构 □ 其他事业单位 □ 其他培训机构 二、项目统筹管理部门 部门名称 负责人 姓 名 职 务 职 称 手 机 电子 信箱 管理团队成员（限15人） 姓名 职务 专业 学历 负责事务 项目策划专家团队成员（须是本单位人员，限15人） 姓名 职务/ 职称 学科（领域） 工作 单位 研究专长 三、曾承担的国家级或省级教师培训项目（限10项） 序号 项目名称 学科 （领域） 人数 举办单位 四、申报学科（领域）（本项根据各单位申报情况增加） 学科（领域） 首席专家 姓名 单位 手 机 职务 职称 研究专长 参与培训项目设计管理经历 学科专家团队 姓名 职务/职称 学科（领域） 工作单位 研究专长 学科（领域）培训经验与特色 介绍申报学科（领域）近3年相关培训经验与特色（不超过300字）。 学科（领域）研发的培训系列主题 详细介绍每个申报学科（领域）已研发的培训主题，包含培训对象、目标、内容、形式等内容（每个学科不少于10个，不超过1000字）。 五、课程资源建设情况 已 有 资 源 已建设申报学科（领域）课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。 拟 开 发 资 源 计划建设课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。 实 践 基 地 详细介绍教师培训跟岗实践基地建设的主要思路、建设情况、合作开展项目情况、成效及下一步打算等（不超过1000字）。 六、网络研修支持服务能力 指标 说明（填写数据须客观真实） 公用IP地址及域名 请分别提供平台域名，移动APP二维码。 测试账号 及密码 提供项目管理、工作坊管理、参训教师测试账号和密码。 网络研修 社区功能 请说明网络研修平台、移动APP等具备的主要功能。（限1000字） 注：如建设有网络平台，请填写此项内容；如无平台则不填。 七、组织架构、后勤保障 项目统筹管理部门和执行 部门的分工与合作情况 用图示说明本单位的组织架构情况，并表述项目管理部门与项目执行部门的合作情况，不超过500字。 组织管理与后勤保障情况 包括管理制度、教学设施、食宿条件、医疗保障、安全保卫等，不超过500字。 八、单位意见 单位 意见 申请单位对实施我省省级及以上教师培训项目的承诺等。 负责人签名： 年 月 日 县级教育行政部门意见 负责人签名： 年 月 日 市级教育行政部门意见 负责人签名： 年 月 日 — 10 —