规范化农民专业合作社申报（监测）表

规范化农民专业合作社申报（监测）表 单位名称 （盖章） 单位地址 理事长 联系电话 注册登记时间 注册登记号 主营产品 产品商标名称 成员数（个） 其中：农民成员 成员出资总额（万元） 出资成员数量 核心示范基地种植面积(亩)/养殖量(头、只等） 联结基地面积（亩）/养殖量（头、只等） 成员账户是否完整规范 成员生产和使用投入品记录、档案是否齐全 是否制订统一产品质量标准和生产技术规程 是否实现农产品质量安全可追溯 统一提供农业投入品比例(按种苗、农资等主要投入品分列) 统一销售成员产品占成员户总销售量的比例 成员年平均收入高于当地同行业非成员农户收入比例（%） 标准化生产面积（或产量）所占比例 统一技术培训期数及人次 固定资产总额（万元） 上年度经营服务收入（万元） 上年度可分配盈余（万元） 上年度盈余返还（万元） 上年度剩余盈余分配（万元） 带动非成员农户数 基地、产品得到何种认证 得过何种奖励、称号 镇乡（街道）审核意见： （盖章） 年 月 日 县级行政主管部门审核意见： （盖章） 年 月 日