重性精神病人建档和随访表格

表格 1 个人基本信息表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1 汉族 2 少数民族□ 血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2是 3不详□/ □ 文化程度1文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 职业 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4 贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/ □/ □ 药物过敏史1 无有： 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/ □/ □/ □ 暴 露 史1 无有： 2化学品 3毒物 4射线□/ □/ □ 既 往 史 疾病 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 □ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 手 术1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□ 外 伤1 无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□ 输 血1 无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家 族 史 父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/□/ □/ □/ □ / □ 兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/□/ □/ □/ □ / □ 1 无 2 高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12 其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称□ 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾 □ / □/ □/ □/ □/ □ 生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6 其他 □ 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□ 禽畜栏1 单设 2室内 3室外 □ 表格 2 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：编号□□□－□□□□□ 监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1 同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签 字 时 间年月日 □ 初次发病时间年月日 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7 伤人毁 物 8 悲观厌世 9无故外走 10 自语自笑 11孤僻懒散 12 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □ /□/ □/ □/□/ □/ □ 既往治 疗情况 门诊 1 未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□ 首次抗精神病药治疗时间年月日 住院曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次 目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2好转 3无变化 4 加重□ 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4 自伤次 5自杀未遂次 6无 关锁情况1 无关锁 2关锁 3关锁已解除□ 经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□ 专科医生的意见 ( 如果有请记录 ) 填表日期年月日医 生 签 字 表格 3 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日 危险性0 （ 0级） 1 （1 级） 2(2级) 3(3级) 4(4级 ) 5 （5 级）□ 目前症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9无故外走 10 自语自笑 11孤僻懒散 12 其他 □/ □/ □ / □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 自知力1 自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1 良好 2一般 3较差□ 饮食情况1 良好 2一般 3较差□ 社会 功能 情况 个人生活料理1 良好 2一般 3较差□ 家务劳动1 良好 2一般 3较差□ 生产劳动及工作1 良好 2一般 3较差 9此项不适用□ 学习能力1 良好 2一般 3较差□ 社会人际交往1 良好 2一般 3较差□ 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4 自伤次 5自杀未遂次 6无 关锁情况1 无关锁 2关锁 3关锁已解除□ 住院情况 0 从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间年月日 □ 实验室检查1 无 2有□ 服药依从性1 规律 2间断 3不服药□ 药物不良反应1 无 2有□ 治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□ 是否转诊 1 否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □ 用药情况 药物 1：用法：每日 ( 月 ) 次每次剂量 mg 药物 2：用法：每日 ( 月 ) 次每次剂量 mg 药物 3：用法：每日 ( 月 ) 次每次剂量 mg 康复措施 1 生活劳动能力2 职业训练3 学习能力4 社会交往 5 其他 □/ □/ □ / □ 本次随访分类1 不稳定 2基本稳定 3稳定 0 未访到□ 下次随访日期年月日随访医生签名 表格 4 重性精神疾病失访 (死亡) 患者登记表 报告期间：自年月日至年月日 填报单位：报告人：填报时间：年月日 患者姓名性别年龄患者编号失访原因 2 死亡原因 3 注： 1. 该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。 2. 失访原因 （标出以下编号或写出具体原因）: ①死亡②外出打工③迁居他处④走失 ⑤连续 3 次失访⑥其他（请说明） ：。 3. 死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）： ①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺 动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、 心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、 投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③他杀（选适合项目，其他请具体说明）